寿险“理赔难”成因及其表现形式

中国太平洋人寿保险公司石家庄分公司　夏晓东


近日看到许多煤体对人寿保险公司“理赔难”的问题进行了报道，最终结论几乎都是批评与责难。更有甚者是中央台一个生活类节目中律师对一起理赔纠纷的解答，这名律师对意外险中意外伤残责任不包含医疗给付表示不可理解，并说“伤残”既应包含“伤”也应包含“残”，既然有了“伤”，就应赔付医疗费。做为一名从事保险法律工作已8年之久的专业人员，我不想对媒体和那位律师的相关报道和言论做任何评价，我只是想说投保人与保险人之间其实就是因保险合同而建立起来的一种关系，理赔纠纷实质就是合同纠纷的一种。处理理赔纠纷时首先要看双方订立的合同，看看合同是如何约定的，客观公正地对待纠纷，不宜“舍本求末”，不加区分地对保险人一味指责。
人寿保险本身是好的，只要投保得当，它就能切实能发挥“社会稳定器”的作用。从业多年，我深深地热爱上了这份工作，当我们把一笔笔保险赔偿金送到悲痛欲绝的客户手中，看着他们眼中感激的泪花，看到他们的家庭因我们的服务而得以维系，我感觉到了做为一名保险从业者的伟大，尽管我们不能使逝者复生，但我们却可以让生者感觉到我们对他的关怀，用我们的服务去慰籍受伤的心灵。但是近年来随着我国寿险的迅速发展，理赔纠纷也显现出快速上升的趋势，投诉、诉讼时常见诸报端，从理赔实际工作来看，理赔纠纷也是越来越多，越来越复杂，这说明目前我国的保险业在发展中的确出现了一些问题。理赔工作其实是验证保险公司业务质量和服务质量最重要的环节，通过处理理赔纠纷可以发现保险公司在业务承保这个“进口”和后续服务中存在问题，有些问题十分严重，如仍不能引起业界的重视，仍采取听之任之的态度，必会影响到我国保险业的进一步发展，久而久之，会使人们对我国的保险业失去信心。结合多年的从业经验，我对“理赔难”等问题发表一下我的看法。
一、“理赔难”产生的根源　“理赔难”这个问题产生的原因是多方面的，除了我国企业整体管理水平不高等因素外，保险公司在经营指导思想方面、代理人管理方面的失误是最主要的。
1、保险公司经营指导思想存在的问题　从20世纪九十年代初中国寿险正式开始起步至令，已十余年，在这十余年中，各家保险公司都过分地重视了业务的发展，忽视了客户服务工作。保险公司经营的是商业保险，商业性质的保险公司在业务初期阶段为了生存，必然要大量地上业务，业务上去了，占据了一定的市场份额，才能有足够的赢利，保险公司才能生存；从保险理论上来说，保险公司也只有把业务做的足够大，才能提高抗拒风险的能力。从这个角度来说，为生存和提高抵抗风险的能力，大力发展业务是无可厚非的，但在大力发展业务的过程中，保险公司采取的发展措施出了偏差，主要体现在保险公司对分支机构考核指标上的失误。为快速发展业务，各家保险公司在机构设置上一般都采取“遍地开花”的方式，广设机构，从分公司到中心支公司，再到支公司，最后到营销服务部、服务点。保险公司对各级分支机构考核最重要的指标就是业务量，业务量大就是成绩，其他考核指标，如客户服务工作考核只是最近一、二年的事，且在考核中占比很低。业务量决定一切，业务量大的分支机构在级别、管理者待遇等各方面均要高于业务量小的机构。保险公司各级机构为超额完成上级公司下达的任务，达到考核标准，会千方百计想做大业务规模，抢占市场。对于理赔等客户服务工作由于和机构利益关系不是很大，各级机构对此重视很不够，从人员配备、设备配备上采取一种应付的态度，使理赔等客户服务工作流于形式。“有了业务就有了一切”、“重业务轻服务”的做法绝对是保险公司经营上的一个重大失误，它使保险业在发展初期便问题重重，如业务员误导、条款含糊不清、“孤儿保单”大量产生、售后服务差等，这些问题最终都会体现在理赔中，极大地损害了广大投保人利益。
2、对保险代理人职业道德教育、恶意承揽约束力不够。各家寿险公司在保险业发展初期均采用了“人海战术”，招募大量的业务员，经过简单的岗前培训、通过保险监管部门简单的考试就可以上岗。对代理人在职业道德教育方面要求很少，对恶意承揽业务的代理人处罚力度不够。由于保险代理人的收入由其承揽的业务量决定，代理人为增加收入，必须要大力拓展业务。相同条件下，健康者与非健康者相比，非健康者的保险意识要比健康者高许多，拓展这部分人入保险要容易的多，部分业务员为了自己的收入、为了完成任务，就会挺而走险，置职业道德、公司利益、客户利益与不顾，恶意承揽，而一旦被保险人发生保险事故不能理赔，业务员便“逃之夭夭”。从理赔实际工作来看，纠纷案件中业务员有责任的占了相当大的比例。从保险代理人恶意承揽的形式来看，主要有如下几种：“故意诱导被保险人做不实告知”、“擅自修改告知事项及签名”、“不告知免责事项”“患通不良客户恶意骗保骗赔”等几种。
二、“理赔难”常见的几种形式及保险公司处理方法　从理赔工作来看，“理赔难”常见类型有如下三种：投保人未如实告知类、业务员未明确说明类、虚假理赔类。现结合相关法律、保险理论分别说明保险公司的处理方法。
1、投保人未如实告知类　指投保人在投保过程中故意或者过失未履行告知义务，未告知事项足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，此种情况下发生事故保险公司一般不会赔付。保险合同是最大诚信合同，要求合同双方订约时恪守诚信原则，投保人应向保险公司如实说明保险标的的情况，对保险公司投保单上书面询问的事项不得有隐瞒。对因投保人未如实告知而不能赔付的情况，保险公司一般会依据《保险法》第十七条的规定采取如下二种处理方法：一是投保人故意不如实告知的，保险公司均拒绝赔付，解除合同并不退还保险费；二是投保人因过失未如实告知的，保险公司一般也不会赔付，但可以退还保险费。例如张三投保人寿保险前已身患癌症，投保时故意隐瞒了这一事实，后张三因癌症死亡，保险公司就会拒赔并不退还保险费。
因投保人未如实告知所导致的“理赔难”有一个例外，如果投保人已将保险标的的情况如实告知了保险公司的代理人员，代理人员在投保单上未将告知事项说明，此种情况下保险公司不宜拒赔。因为根据《民法通则》、《保险法》的有关规定，保险代理人在授权范围内的代理行为是代表保险公司的，其行为所导致的后果由保险公司承担，投保人将保险标的的情况告知了代理人，就相当于告知了保险公司，保险公司承保后就不能再以投保人未履行如实告知义务对抗投保人。
2、业务员未明确说明类 　保险公司在订立保险合同时，应当向投保人说明保险合同的条款内容，关于保险公司责任免除条款，保险法特别要求保险公司应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。但是在理赔实际工作中，我们发现部分业务员在业务承揽中只注重说明保险事故发生后会得到多少赔偿，对限制性条款及责任免除条款讲解很少，甚至不提。一旦发生事故，被保险人、受益人对保险赔偿金额希望值高，而实际赔付往往达不到投保时的要求，很容易产生矛盾。这种情况在医疗保险赔付中尤其突出，各家保险公司在制定医疗保险条款中都对被保险人治疗所用的药品、检查项目做了一定的限制，对不符合当地基本医疗保险范围的项目是不予赔付的，但部分业务员对此内容说明很少，赔付时经常产生纠纷。
3、虚假理赔类　　随着我国保险业的迅速发展，理赔案件的增多，个别人对保险的巨额赔偿十分眼红，不择手段设法骗取保险赔偿金。近年来保险犯罪呈现出快速发展的态势，由此引发的故意杀人案、故意自伤致残案时有发生。这种案件是保险业的毒瘤，也是保险理赔面临的最大难题。
三、解决“理赔难”的几点建议　　在我8年的从业经历中，我深深感觉到“理赔难”的形成是一个复杂的过程，解决它也不是一朝一夕的事，需要保险界、广大投保人共同努力。
1、保险公司要把理赔等客户服务工作提高到应有的重要地位上来　理赔是客户服务工作中最重要内容，保险公司应担起相应的社会责任，不能只想着如何发展业务，业务上来了，更应该想到如何为客户提供优质服务，提高客户的满意度。2004年
１２月１１日以后，我国保险业加入世贸组织承诺的三年过渡期就要结束，这意味着我国不仅在健康险、团体险和养老金业务要对外资保险公司开放，在经营地域对外资保险公司的限制也要同时取消，我国的保险业将会竞争的更加激烈。如果国内保险公司仍象目前这样只注重业务，轻视客户服务，后果将会怎样？我们不仅将失去人民的信任，更将失去民族保险业的地位。
2、提高保险代理人的从业标准，建立保险代理人诚信体系　保险代理人在我国保险业发展初期功不可没，但由于从业标准较低，从业人员素质不高，“误导、欺诈行为”时有发生，不仅损害了广大投保人的利益，更扰乱了保险业的秩序，使人们对我国的保险业产生了怀疑。提高保险代理人的从业标准，提升代理人素质，建立执业诚信档案，完善对代理人的监管，是减少保险纠纷的一个重要方法。
3、客户维权意识应加强　　我国的保险业目前尚处于发展初期，各家保险公司的实力、管理、人员素质等方面均有一定差异。投保人投保时应注意维护自己的权利，选择一家实力较强的保险公司是首先注意的问题，这样可以从大的方面规避资产风险，客户服务方面也有保障；其次是选择一名从业时间长，无不良记录的保险代理人，根据自己的需要及经济状况选择适当的险种；最后一定要看自己所投保险的条款，明确自己权利和义务，核实是否与业务员的讲解一致。
从业多年，我始终相信客户是善良的，他们把自己的将来和希望托付给了我们，我们有责任、有义务为他们做好一切。


室内装饰装修业：市场大，问题多
——兼谈一点法律思考

张旭科


随着人们生活水平的提高和住房制度的商品化，作为80年代初起步的新兴行业——家庭室内装饰装修已走俏我国城乡，成为新的消费热点，同时也成为我国一个新的经济增长点。今后，随着中国“住”和“家”消费的持续升温，室内装饰业的市场空间将进一步扩大。
据中国室内装饰协会提供的数据，我国现有室内装饰装修企业4万家、职工260万人；我国室内装饰业的年工程量已达到1500亿元。中国室内装饰协会理事长龚权说，我国室内装饰业以每年30％的速度迅猛发展，今后两三年内年工程量还将翻番，达到3000亿元。尽管如此，这一行业存在的问题也不容忽视。
1997年4月份，徐州市技术监督局对该市20家单位承建的32个室内装饰工程进行了进行了质量监督检查，结果是，76个分项工程中，合格的仅为12个，合格率为15.8%。尤其是电器工程留下较大的隐患，检查的21个电器工程合格的仅为4个，合格率19%。另外，从该市室内装饰业管理办公室有关资料表明，直到1998年，具有《室内装饰设计单位资质等级证书》和《室内装饰施工单位资质等级证书》的从事室内装饰设计单位和施工企业仅占全市的25%。
2002年，据北京市质量技术监督局发布的6月份产品质量投诉报告表明，6月份，“12365”投诉举报中心电脑显示拨电话次数为8012人次，消费者质量投诉、咨询共有578件。其中反映家装质量等问题占产品质量投诉的20%，跃居6月份申诉产品首位。
2002年12月份，海南省质监局稽查总队根据国家2001年批准发布的10项有关室内装饰装修材料有害物质限量强制性国家标准，进行了为期3天的市场执行情况监督抽查，抽查的结果表明发现绝大部分室内装饰材料经销店所经销的产品，均未按照新颁布的国家强制性标准规定标注，其中，海口市场有98％以上的室内装修材料没有执行国家最新发布的强制性标准。
今年2月份，国家质检总局对家庭及类似用途插头插座产品进行监督抽查，结果发现有10种产品存在结构不合理，原材料而耐热、耐燃性能差，有严重的、质量问题和安全隐患。
综观我国现今的室内装饰装修业，主要存在着以下问题：
一、施工队伍和设计人员的素质不高。如在徐州市的家庭装饰业务中，街头“装修游击队”约占70%——80%；2002年全国从事室内设计装饰行业的人员专业资格证书的持有率仅为1%，并且这些人中拥有“高级室内设计师”和“资深高级室内设计师”资格的只有几十人；2002年上海市室内装饰设计人员拥有中级资格的只有135人，拥有高级资格的仅有4人，而北京市拥有专业资格证书也只有300人左右，其中拥有高级证书的也只有十几人。
二、装饰装修材料有害物质超过强制性国家标准。如去年，海南省海口市场的室内装修材料有98％以上没有执行国家最新发布的强制性标准；江西省质监局对内墙涂料产品进行的省级产品质量监督抽查中，就有广州美威涂料有限公司生产的美威牌高级哑光乳胶漆，中意联合涂料有限公司生产的中意牌膨胀型防火涂料和广东南海市西方化工有限公司生产的西丽牌西丽环保外墙漆等4种内墙涂料因甲醛和有机化合物超标而被判定为不合格产品。
三、作为“正规军”的装饰装修公司难以抗衡街头“装修游击队”。如500mm*500mm地砖板的铺设，“正规军”要价在8—10元/平方米，而街头“装修游击队”往往只要5元甚至4元也干；“正规军”要交纳各类税费和维持各部门的正常运作，而街头“装修游击队”则无此类“麻烦”，偷逃税费是他们的“家常便饭”等等。如此这般，让“正规军”怎能抗衡街头“装修游击队”？
四、消费者（房主）缺乏必要的自我保护意识。许多消费者在与装修施工单位签定合同时，只重价格，忽视质量。有的甚至与装修施工单位不签合同，只是谈好价格后的一句口头“叮嘱”。此外，有的消费者为贪图一点“小便宜”，往往请街头“装修游击队”。有资料显示，现在消协接到的家装投诉中，绝大部分是对街头“装修游击队”的投诉。面对这样的现实，许多业内人士和有识之士纷纷呼吁，要求对室内装饰装修业加大监督检查和规范的力度，培育健康有序的市场，确保人民的身体健康。
为了加强住宅室内装饰装修管理，保证装饰装修工程质量和安全，规范我国的室内装饰业市场，维护公共安全和公众利益，根据有关法律、法规，国家建设部于2002年颁布的《住宅室内装饰装修管理办法》中作了详细的规定：
——明确规定住宅室内装饰装修活动的禁止行为，对于违反禁止行为以及未经原设计单位或者具有相应资质等级的设计单位提出设计方案而擅自变动建筑主体和承重结构或超过设计标准或者规范增加楼面荷载的行为的，对装修人和装饰装修企业要分别进行相应的经济处罚。
——明确规定装饰装修企业从事装饰装修活动必须遵守《建设工程质量管理条例》；承接住宅室内装饰装修工程的，必须具有相应的建筑业企业资质证书，并在其资质等级许可的范围内承揽工程；必须遵守国家有关安全生产规定和安全生产技术规程，采取必要的安全防护和消防措施；明确某些必须具备相应资质的装饰装修企业才能从事的住宅装饰装修工程；不得自行采购或向装修人推荐使用不符合国家标准的装饰装修材料，否则将承担相应的赔偿责任。
——规定承接住宅室内装饰装修工程的设计单位，必须取得相应的资质证书，并在其资质等级许可的范围内承揽工程。对设计单位未按工程建设强制性标准进行设计的，要依法进行处罚。
——规定物业管理企业发现有违反《办法》规定的行为不及时向有关部门报告的，由房地产行政主管部门给予警告，可处装饰装修管理服务协议约定的装饰装修管理服务费2至3倍的罚款。
——明确规定房主找没有资质的企业包括马路游击队装修，自己将受罚，可由城市房地产行政管理部门在责令改正的同时，处500元以上1000元以下的罚款。
此外，笔者认为，在实施《办法》的同时，还应当通过各种形式向消费者进行《办法》的宣传及装饰装修知识的宣传教育，更快更好地促成整个装饰装修业市场的规范化。另外，消费者自己也应增强自我保护意识：
——在施工单位在进行室内装修的施工之前，消费者应检查是否携带施工必备文件。根据《民用建筑工程室内环境污染控制规范》，在进行室内装修的施工之前，施工单位需携带的必备文件为：（1）无机非金属建筑材料和装修材料的放射性指标检测报告；（2）人造木板及饰面人造木板的游离甲醛含量或甲醛释放量检测报告；（3）水性涂料、水性胶粘剂、水性处理剂的TVOC和游离甲醛含量检测报告；（4）溶剂性涂料、溶剂型胶粘剂的TVOC、苯、TDI含量检测报告。即使施工单位都具备了这些报告，对于室内饰面采用的某些产品超过一定面积时，应要求对这些产品进行相应指标的复验。
——在施工方面，根据国家质检总局颁布的《室内装饰装修材料10项有害物质限量》规定，要求对方在装饰装修中采用的稀释剂和溶剂不得使用苯；严禁使用苯、甲苯、二甲苯进行大面积的除油和清除旧油漆作业。
——必须签定书面合同，并杜绝出现合同中的遗漏。在合同中对有关事项做出明确的规定，这在双方出现纠纷时就能很好地维护自己的合法权益。此外，在签定合同中，还要做好以下工作：（1）明确写明装修的完工日期，防止某些装饰装修公司一再延期；（2）不要在合同中将购买装饰装修材料的权限全权委托给对方，不要言听计从；（3）合同中明确约定保修期内的责任：如属于施工问题，装饰公司应承担责任；如果属于用户使用不当，双方可协商处理。
——不要贪图“小便宜”，不顾《办法》的规定，找街头“装修游击队”。孰不知街头“装修游击队”做法是打一枪换一个地方或见势不秒就溜，并且这些装修队大都在材料上做手脚，以次充好，以廉充贵，甚至把装修上家剩余的材料能用的都拿来使用。天下没有免费的午餐，其后质量问题自然无法保证。到时候出现问题时，让你是诉苦无门，不仅要把苦果往自己肚子里吞，而且还要接受城市房地产行政管理部门的处罚，弄得个“赔了夫人又折兵”的下场。
——对由于装饰装修单位某些行为的不规范而引起的对房主合法权益的侵害，不要寻求“私了”，应当及时依据《中华人民共和国消费者权益法》和相关法律法规的有关规定，及时向消费者协会投诉或向法院起诉，要求对方赔偿，以及时维护自己的合法权益。
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